Als Arzt müssen Sie möglicherweise etwas bereitstellen eine Konsultationsnotiz, die anderen Ärzten hilft, die Krankengeschichte eines Patienten und den von Ihnen empfohlenen Behandlungsverlauf zu verstehen. In Ihrer Beratungsnotiz beurteilen Sie einen Patienten und geben Empfehlungen für die Pflege des Patienten.
In diesem Artikel erkläre ich, was eine Beratungsnotiz ist und wann Sie eine solche verfassen sollten, gebe zwei Tipps zum Verfassen guter Beratungsnotizen und biete eine Vorlage für eine Beratungsnotiz an, die Sie in Ihrer Praxis verwenden können.
Was ist eine Beratungsnotiz?
Eine Konsultationsnotiz ist ein Bericht, der auf eine Konsultation folgt. Als Arzt können Sie eine Konsultation durchführen oder anfordern. Dabei handelt es sich um ein Treffen zwischen einem Patienten und einem Arzt, bei dem der Arzt den Patienten untersucht und eine Meinung über den besten Behandlungsverlauf abgibt.
Eine Konsultationsnotiz ist also der Bericht, der im Anschluss an die Konsultation erstellt wird und Ihre Untersuchung des Patienten und Ihre Empfehlungen für die Pflege des Patienten detailliert beschreibt.
Als Arzt sollten Sie nach jeder Konsultation eine Konsultationsnotiz verfassen. Konsultationsnotizen sind sowohl für andere Ärzte als auch für den Patienten selbst wichtig. Andere Ärzte werden Ihre Beratungsnotiz nutzen, um ihren Behandlungsverlauf zu informieren. Der Patient benötigt die Konsultationsnotiz möglicherweise für die Versicherungsabrechnung oder zur Weitergabe an weitere Ärzte.
2 Tipps zum Verfassen besserer Beratungsnotizen
Konsultationsnotizen sind äußerst wichtig. Als Arzt liegt es daher in Ihrer Verantwortung, eine Konsultationsnotiz zu verfassen, die nützlich und informativ ist. Hier sind zwei Tipps zum Verfassen besserer Beratungsnotizen.
#1: Halten Sie Ihre Beratungsnotizen direkt
Erfahrene Ärzte beschweren sich oft darüber, dass sie lange und wortreiche Beratungsnotizen erhalten die viele zusätzliche, unnötige Informationen enthalten. Um Ihre Beratungsnotiz so nützlich wie möglich zu gestalten, halten Sie sie kurz und prägnant.
Stellen Sie sicher, dass Ihr Beratungsschreiben eine klare Einschätzung sowie diagnostische und therapeutische Empfehlungen enthält. Ihre anderen Beobachtungen sind hilfreich, aber nicht unbedingt notwendig, damit ein anderer Arzt sie lesen kann. Je klarer und prägnanter Ihr Beratungsvermerk ist, desto leichter können andere Ärzte ihn lesen, verstehen und als Grundlage für sein Vorgehen verwenden.
#2: Empfehlen Sie klare Vorgehensweise(n).
Aufbauend auf meinem ersten Tipp sollten Sie dem überweisenden Arzt immer eine klare Vorgehensweise empfehlen, auch wenn Sie nicht genau wissen, wie der Patient behandelt werden soll. In diesem Fall können Sie dem überweisenden Arzt durchaus empfehlen, weitere Untersuchungen durchzuführen oder sogar andere Konsultationen in Anspruch zu nehmen.
Der überweisende Arzt hat Sie um Ihre Meinung zur Behandlung eines Patienten gebeten – Stellen Sie sicher, dass Sie dem Arzt klar sagen, was er Ihrer Meinung nach als Nächstes tun sollte, um dem Patienten zu helfen.
Vorlage für Hinweise zu allgemeinen oder chirurgischen Konsultationen
Verfassen Sie Ihre erste allgemeine oder chirurgische Beratungsnotiz oder möchten Sie den Stil Ihrer aktuellen Beratungsnotiz überarbeiten? Verwenden Sie diese Vorlage für Beratungsnotizen, um einen nützlichen Bericht für Ihre Kollegen zu erstellen.
- Terminzeit:
- Name des Teilnehmers:
- Patienten ID:
- Grund für die Überweisung
- Frühere Krankengeschichte:
- Derzeitige Medikamente:
- Allergien:
- Vorgeschichte der vorliegenden Krankheit:
- Sozialgeschichte:
- Familiengeschichte:
- Bei der Untersuchung (Was ist Ihnen aufgefallen?)
- Ergebnisse von Untersuchungen (z. B. Röntgenaufnahmen, Blutuntersuchungen usw.):
- Eindruck vom Patienten und Diagnose:
- Problem:
- Ursache:
- Status:
- Schwere:
- Auswirkung auf die Anatomie:
- Auswirkung auf die Physiologie:
- Komplikationen:
- Behandlungsplan:
Das Fazit
Konsultationsnotizen sind wichtig. Daher ist es wichtig, dass Sie sich als Arzt die Zeit nehmen, einen nützlichen Plan für Ihren überweisenden Kollegen zu verfassen.